История отдела сосудистой хирургии и ангиологии (период с 1984 по настоящее время)

Третий период (1984 г. - по настоящее время). К 1984 г. в мировой и отечественной медицине основные технические проблемы сосудистой хирургии можно было считать решенными. В этой связи коллективу, возглавляемому профессором А. А. Спиридоновым, было необходимо определить роль сосудистых заболеваний в структуре мультиорганного поражения сердечно-сосудистой системы, а также разработать тактику хирургического лечения пациентов в зависимости от степени преобладания гемодинамических расстройств в бассейнах магистральных сосудов при наличии сопутствующих пороков и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Перед коллективом была поставлена задача - "улучшение эффективности и стабильности результатов хирургического лечения симптоматических артериальных гипертензий". Программными для отделения в этот период стали две статьи, вышедшие в 8-м номере "Вестника АМН СССР" (1982 г.): статья В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия и А. А. Спиридонова "Методологические основы построения целевых исследовательских программ по проблеме хирургии сердца и сосудов" и статья А. В. Покровского, А. А. Спиридонова и Г Г. Арабидзе с соавт. "Хирургическое лечение вазоренальной гипертензий (20-летний опыт ВКНЦ АМН СССР и ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР)". Прежде всего необходимо было проанализировать все неудачи за прошлые периоды работы. Таким образом, в первый период (1961-1975 гг.) в отделении было произведено 3904 операции с общей летальностью 8,3%. За второй период (с 1976 по 1983 гг.) - общее количество операций увеличилось до 5966, а летальность снизилась до 5,3%. В последний анализируемый период (с 1984 по 2000 гг.) общее количество операций увеличилось до 10937, а летальность составила 2,3%. Однако эти цифры просто свидетельствуют о естественном прогрессе ангиохирургии, но необходимо было проанализировать летальность по основным видам заболеваний, а также проследить отдаленные результаты, которые в конечном счете и определяют эффективность лечения. Новый руководитель отдела профессор А. А. Спиридонов определил основные стратегические направления развития:
  • Разработка и внедрение новых видов хирургического лечения больных с сочетанными поражениями сердца и сосудов на основе тесного взаимодействия с отделениями коронарной хирургии, врожденных и приобретенных пороков сердца.
  • Разработка новых, менее травматичных и более физиологичных видов и модификаций операций с учетом современных взглядов на этиологию и патогенез заболеваний.
  • Комплексная оценка изменений гемодинамики в процессе предоперационной подготовки, на разных этапах операции и в послеоперационном периоде. Несмотря на то, что проблема хирургии ветвей дуги аорты была выделена в отдельную тему в связи с созданием на базе 15 ГКБ специализированного отделения, в отделении ОМС под руководством А. А. Спиридонова эта проблема продолжала развиваться как в практическом, так и в научном плане.

В 1987 г. Д. М. Яловецкий завершил исследование по хирургической коррекции синдромов "обкрадывания" при мозговой недостаточности сосудистого генеза. Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале (144 больных) дана полная качественная, количественная и функциональная характеристика синдромов "обкрадывания", их связь с клиническим течением транзиторных и стойких нарушений мозгового кровообращения, доказана необходимость их хирургической коррекции независимо от вида мозговой сосудистой недостаточности. Под руководством А. А. Спиридонова и В. Г. Странина в 1988 г. доктор С. О. Матнепесов завершил работу по каротидной ангиографии при атеросклеротических поражениях брахиоцефальных артерий. Проведенное обследование 130 больных показало высокую частоту двусторонних окклюзирующих поражений, сочетанных интракраниальных поражений сонных артерий - 43%. Была разработана оптимальная программа ангиографического обследования. За последний период хирургической деятельности в отделении вмешательства на брахиоцефальных ветвях выполнены у 363 пациентов. Большое количество больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением магистральных артерий, кровоснабжающих жизненно важные органы, привело к необходимости решения ряда проблем, связанных с сочетанными заболеваниями. Одной из работ, посвященных этим вопросам, стало исследование А. В. Данилкина по диагностике и хирургической тактике при сочетанных атеросклеротических поражениях сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Впервые в стране показана целесообразность проведения массового скрининга сонных артерий с помощью ультразвукового спектрального анализа у больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. Замечательным достижением всего коллектива можно считать снижение летальности после подобных вмешательств до 0,6%, что соответствует показателям лучших сердечно-сосудистых клиник мира. Сложность лечения больных ВРГ обусловлена ее сочетанием с поражением ветвей дуги аорты, в частности с поражением сонных артерий. Тактике хирургического лечения таких больных была посвящена работа А. Т. Беспаева. Для решения проблемы определения этапности вмешательства был разработан новый комплекс диагностических методик. На основании анализа результатов обследования и хирургического лечения 150 больных с ишемией верхних конечностей, вызванной сдавлением сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки (А. В. Варданян), впервые была разработана комплексная диагностика СГВ, определены четкие показания к оперативному или консервативному лечению патологии. Разработка комплексной темы "Повышение эффективности и стабильности результатов хирургического лечения симптоматических артериальных гипертензий": проведена в аспекте двух больших проблем: хирургическое лечение коарктации аорты (КА) и коарктационного синдрома; результаты оперативных вмешательств непосредственно на почках и почечных артериях.

КА продолжает оставаться одним из самых распространенных врожденных заболеваний аорты. Отделение имеет опыт хирургического лечения 1545 пациентов с КА, причем, если в 60-е годы операции протезирования и непрямой истмопластики синтетической заплатой составили 83% всех реконструктивных вмешательств, то в 70-е годы этот показатель снизился до 54, в 80-х годах - до 32%.

Начиная с 1983 г. на долю операций с использованием синтетических материалов в отделении приходится менее 10%. Проведенные исследования выявили сочетание КА с аневризмами восходящей аорты в 2,7% случаев. Анализ механизма возникновения коарктации и аневризмы и выводы о невозможности выполнения первым этапом коррекции КА при наличии выраженной аортальной недостаточности и потенциальной опасности разрыва аневризмы, невозможности устранения только аневризмы при сохранении КА (а значит и большого периферического сопротивления и нагрузки на миокард), заставили разработать тактику одномоментной радикальной коррекции КА и аневризмы восходящей аорты. В отделении проведена большая работа по анализу уникального опыта хирургического лечения паракоарктационных аневризм (102 операции), что позволило решить ряд вопросов тактики и техники вмешательства. Была показана необходимость широкой мобилизации нисходящей аорты и иссечения ее стенок в пределах здоровых тканей с целью профилактики рецидивов аневризматического расширения. Всего в отделении оперированы 996 больных с КА. Летальность после операции с 8,4% в 60-е годы снизилась до 0 после 1986 г. В последние годы с внедрением в клиническую практику эхокардиографии сопутствующие врожденные и приобретенные заболевания сердца и сосудов выявлены почти у 54% пациентов (против 15,3 в 1979 г.). Исследование больных в отдаленные сроки после операций по поводу КА, в т.ч. оценка сократительной способности миокарда левого желудочка с анализом временных интервалов систолы и диастолы при пробах с дозированной физической нагрузкой (Н. Д. Полякова), выявило на субмаксимальном уровне нагрузки замедление диастолического расслабления левого желудочка, приводящее к нарушению устойчивости деятельности сердца и истощению инотропной функции миокарда. Гемодинамической основой повышения АД является возрастание удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) на фоне ограниченного выброса.

Проведенные под руководством А. А. Спиридонова доктором Н. С. Абушевым исследования отдаленных результатов хирургического лечения КА у пациентов, оперированных в возрасте старше 35 лет, явились первыми в стране работами по данной проблеме. На основании критического анализа одного из крупнейших опытов в мире по хирургии КА у "пожилых" больных с длительным периодом наблюдения после операции (до 24 лет) разработана тактика хирургического лечения, доказаны преимущества метода резекции КА с прямым анастомозом, соответствующего современным принципам сосудистой хирургии. Причинами смерти у данной категории больных в отдаленные сроки после операции были острая коронарная недостаточность и разрывы аневризм аорты. Впервые в стране в отделении А. А. Спиридоновым была выполнена одномоментная операция аортокоронарного шунтирования двух коронарных артерий и аортоаортального шунтирования у больного 41 года с КА и ИБС.

 

Как руководителя сосудистого отделения, имеющего самый большой опыт хирургического лечения КА, профессора А. А. Спиридонова не могла не волновать проблема рекоарктационнои артериальной гипертензии, а также остаточной гипертензии у больных с адекватной коррекцией КА. В этом аспекте чрезвычайно важной стала диссертация К. Н. Байрамова. В результате проведенной многоплановой работы были выявлены причины резидуальной и рецидивной артериальной гипертензии, доказан ее вазоренальный генез при коарктациях и рекоарктациях аорты, выработаны показания к повторным операциям при рекоарктациях. В связи с тем, что больным (по литературным данным от 1 до 50%), оперированным по поводу КА, в отдаленные сроки требуется повторное вмешательство, были проанализированы результаты повторных операций на грудной аорте (В. С. Аракелян). Это было первым обобщающим исследованием большого фактического материала по повторным реконструктивным операциям у больных с рекоарктациями и аневризмами анастомозов. Повторные вмешательства с использованием стандартной левосторонней реторакотомии сопровождались достаточно высокой летальностью. Для снижения ее и частоты послеоперационных осложнений была внедрена методика коррекции рекоарктационного синдрома с помощью асцендодесцендного шунтирования из правостороннего торакотомического доступа.

В последний период времени вопрос лечения рекоарктаций аорты после операций, выполненных без протезирования аорты, решается с помощью рентгенохирургической дилатации стенозированного участка аорты (метод баллонной ангиопластики). Такую работу под руководством профессора Б. Г. Алекяна и А. А. Спиридонова проводит доктор В. Ф. Харпунов. Операцией выбора в данной ситуации следует считать стентирование аорты, дающее хорошие отдаленные результаты. Для решения проблемы "коарктационного синдрома" А. А. Спиридонов предложил сопоставить два наиболее часто встречающихся вида "атипичных коарктаций" - врожденной гипоплазии торакоабдоминальной аорты и неспецифического аортита. Впервые в стране (В. В. Корсак, 1986 г.) было проведено обобщающее исследование, основанное на анализе самого большого клинического опыта по врожденной гипоплазии торакоабдоминального сегмента аорты. Из описанных в мировой литературе 194 наблюдений врожденной гипоплазии данной локализации 39 больных обследованы и оперированы в ИССХ. Через 3 года под руководством профессора А. А. Спиридонова была защищена близкая к данной теме диссертация С. Г. Амбатьелло. Анализу были подвергнуты атипичные коарктаций среднего сегмента аорты на почве неспецифического аортита (НАА). В отделении оперированы 224 больных с неспецифическим аортоартериитом, у 116 из них выявлен синдром "средней аорты". Общая летальность за весь период составила 12,2% (с 1977 г. летальных исходов не было). В отделении разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексной иммунокорригирующей терапии при НАА, так как был сделан вывод, что операцию следует выполнять лишь после перевода процесса с помощью терапии в неактивную фазу (фазу склероза) для обеспечения стабильности отдаленных результатов. Предложен и впервые в стране применен метод аортоаортального шунтирования с одномоментной реваскуляризацией всех ветвей интервисцерального сегмента аорты с помощью единого приводящего коллектора при НАА и гипоплазии торакоабдоминальной аорты (проф. А. А. Спиридонов).

Изучению показателей центральной гемодинамики и их изменений у больных с ВРГ до и после операции посвящена работа С. Н. Бабаходжаева (1984-1986 гг.). Были определены 3 типа гемодинамических кривых у больных с ВРГ, разработаны принципы индивидуализированного медикаментозного ведения послеоперационного периода в зависимости от исходного характера гемодинамики. В результате произошло снижение частоты осложнений и летальности после операций по поводу ВРГ.

В связи с отсутствием в литературе работ, анализирующих на убедительном материале причины развития аневризм почечных артерий и результаты реконструктивных операций, в отделении проведено тщательное изучение отечественного опыта диагностики, клиники и оперативного лечения аневризм (Ш. А. Амиров). Была уточнена современная классификация аневризм почечных артерий с учетом этиологии заболевания, доказана ведущая роль врожденной недостаточности эластики почечных артерий в развитии аневризм и их вторичный характер по отношению к артериальной гипертензии. Разработаны показания, хирургическая тактика и оптимальные варианты лечения аневризм в свете отдаленных результатов оперативных вмешательств.

В 1989 г. под руководством профессора А. А. Спиридонова и Г. Н. Захаровой была защищена диссертация доктора А. Н. Карпочева на тему: "Пути улучшения результатов хирургического лечения вазоренальной гипертензии атеросклеротического генеза". Было доказано, что гипотензивный эффект адекватной реваскуляризации у больных с анатомически одинаковыми атеросклеротическими стенозами почечных артерий в большей степени зависит от первичности или вторичности поражения артерий. Был разработан новый аутопротез для пластики почечной артерии - артериализированная аутовена, которая по своему строению и биохимическим свойствам близка к артерии мышечно-эластического типа.

До настоящего времени в клинической практике не учитывали возможность развития ВРГ с различными вариантами нарушения почечного кровотока, которые соответствуют пяти существующим экспериментальным моделям ВРГ. В связи с этим в отделении проведено изучение прессорно-депрессорной системы почек, электролитного баланса и морфометрических параметров почек при различных клинических моделях ВРГ. Было показано, что в условиях АГ эндокринная система почки реагирует как единое целое и играет большую роль в патогенезе ре-зидуальных артериальных гипертензии (Р. А. Абдулгасанов). На основании полученных данных был разработан алгоритм хирургического лечения и этапность операций при двусторонних поражениях почечных артерий.

Б. Ф. Фадин, используя метод дооперационной полуоткрытой биопсии ишемизированной почки, предложил четкие критерии выбора реконструктивной или органоуносящей операции - по степени морфологических изменений в паренхиме почки, развивающихся на фоне резкого стеноза и недостаточности коллатерального кровообращения.

Чрезвычайный интерес для ангиологов всего мира представляет проблема хирургического лечения ВРГ в детском возрасте. В отделении накоплен уникальный опыт 119 реконструктивных операций на почечных артериях у детей и подростков. При разработке методов хирургической коррекции поражений почечных артерий различного генеза и анализе результатов был сделан вывод, что наилучшие результаты при врожденной патологии почечных артерий получены при пластике артерий за счет собственных тканей. Однако невозможность отказаться от применения синтетических трансплантатов, особенно при неспецифическом аортоартериите, обусловила создание и других способов пластики почечных артерий и аорты у детей с ВРГ. Наиболее тяжелый контингент больных представляют пациенты с сочетанным поражением почечных артерий и брюшной аорты, причем особое место среди них занимают пациенты с высокими окклюзиями брюшной аорты (ВОБА). Отделение обладает богатым, одним из самых больших по числу наблюдений опытом в мире по оперативному лечению этой патологии (около 200 больных). При ВОБА с ишемией нижних конечностей 3-4 степени и аналогичном состоянии коронарных артерий была предложена одномоментная операция аортокоронарного шунтиро-вания и аортобифеморального шунтирования от восходящей аорты с экстраабдоминальным проведением протеза во влагалище прямой мышцы живота.

Чрезвычайно важной для прогресса хирургии аорты явилась работа О. Е. Репина: "Изменение гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сочетанным поражением коронарных артерий и нисходящей аорты" (руководители А. А. Спиридонов и С. В. Цховребов). Исследование было первым в отечественной литературе, дающим комплексную оценку состояния гемодинамики во время операций на нисходящей аорте. Выявлена зависимость гемодинамических показателей от уровня пережатия аорты и наличия поражения коронарных артерий и миокарда. В отделении были разработаны и внедрены в клиническую практику новые оригинальные методики оперативного лечения подобных больных в условиях постоянного мониторирования параметров центральной гемодинамики и адекватной коррекции возникающих в процессе ведения больных нарушений. Применение данных методов хирургической тактики и техники операций у больных с ВОБА, сочетанным поражением почечных и коронарных артерий позволило снизить летальность с 24% в 1964-1975 гг. до 16,7 в 1976-1983 и 4,2 - в 1984-1995. С 1989 г. летальности при таких вмешательствах не было.

Одним из частных направлений ангиологии и ангиохирургии со времен Р. Лериша была сосудистая импотенция. Этот вопрос изучен в докторской диссертации Е. В. Потемкиной (1968г.). Затем, уже на современном уровне, под руководством А. А. Спиридонова за последний период вышли 2 диссертации, посвященные этой проблеме. Первая из них защищена в 1984 г. А. М. Рагимовым, который показал, что для сосудистой импотенции, обусловленной окклюзиями брюшной аорты, характерны три основных звена патогенеза заболевания: ишемия пещеристых тел, ишемия тестикул и спинального центра эрекции. А. А. Спиридоновым, Е. Б. Купербергом и А. М. Рагимовым был предложен комплекс диагностических тестов (ультразвуковая допплерография тыльных артерий полового члена, интрауретральная фаллотермия, проба для определения андрогенной насыщенности организма и определения состояния кавернозных рефлексов), позволяющий дифференцировать данную форму вторичной импотенции от других ее форм и от первичной импотенции. Через 5 лет была защищена вторая диссертация "Варианты артериальной эректильной импотенции у больных с облитерирующими атеросклеротическими поражениями аорты и подвздошных артерий", выполненная доктором Ю. А. Буровым. Автор показал, что эректильная импотенция неоднородна в своих проявлениях и выделил 5 вариантов этих нарушений.

В отделении разработана тактика лечения больных с расслаивающими аневризмами нисходящей грудной и брюшной аорты. Выявлена вероятность ретроградного расслоения при первой локализации, разработаны показания к хирургическому лечению, а также методы медикаментозной коррекции острого расслоения с целью перевода заболевания в хроническую стадию. Отдельно была рассмотрена проблема реконструкции почечных артерий у больных с расслаивающими аневризмами аорты III типа. На основании созданной классификации расслаивающих аневризм были унифицированы принципы тактики хирургического лечения больных с дистальным расслоением аорты, определены сроки и оптимальный объем реконструкции при различных вариантах расслоения. Выделена дистальная форма осложненного расслоения, основным признаком которой является наличие ВРГ на фоне относительной коронарной недостаточности. Причина ВРГ - перфузия почки из ложного просвета до реконструкции и после сегментарной резекции проксимального отдела нисходящей грудной аорты. В результате проведенного исследования и внедрения новой тактики оперативного лечения послеоперационную летальность снизили с 34% в 1965-1983 гг. до 6,7 - в 1984-1995.

Всего в отделении с 1965 по 1995 г. были прооперированы 482 больных с неосложненными инфраренальными аневризмами брюшной аорты. Улучшение неинвазивных диагностических методик, создание алгоритма обследования больных с определением кардиальных, мозговых, почечных и висцеральных абдоминальных факторов риска изменили подход к хирургическому лечению больных с АБА. Разработаны и внедрены в клиническую практику принципы неинвазивной УЗ-диагностики АБА, что позволяет при отсутствии сочетанных поражений отказаться от использования ангиографии. Новый виток изучения проблемы хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП) в отделении был связан с широким применением неинвазивной УЗИ-диагностики, особенно ультразвукового дупплексного сканирования, которое порой дает даже большую информацию, чем ангиография. Проведенные исследования позволили разработать алгоритм скрининговой диагностики и лечения больных с ХИОП. В отделении проводили и проводят разработку, экспериментальное исследование и клиническую апробацию новых видов сосудистых протезов - синтетических антитромбогенных эксплантатов: "витлановых" и импрегнированных гепарином, биопротезов из ксенотрахеи и аллогенных аутопсийных трансплантатов.

В связи с тем, что с конца 70-х годов из научных планов Института были практически исключены исследования по флебологии, мы вправе остановиться только на двух аспектах этой обширной проблемы. Под руководством д.м.н. Ю. Д. Москаленко доктором М. С. Дашдамировым была защищена диссертация: "Диагностика и результаты хирургического лечения врожденных аневризм внутренних яремных вен", которая стала первым обобщающим исследованием в мировой литературе, основанным на анализе самого большого в мире клинического материала. К настоящему времени прооперированы 111 больных. Ю. Д. Москаленко была предложена методика резекции аневризмы с анастомозом "конец-в-конец", которая впоследствии была модифицирована профессором А. А. Спиридоновым (создание анастомоза с помощью венозной дупликатуры). Отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности оперативного лечения данного вида венозных аномалий.

В восьмидесятые годы профессором А. А. Спиридоновым была начата разработка проблемы вторичного варикоцеле. Венная гипертензия левой почки приводит к ретроградному кровотоку венозной крови из левой почки в левую яичковую вену, создавая условия для развития вторичного варикозного расширения вен мошонки. В таких случаях ни перевязка яичковой вены, ни ее склерозирование не показаны, так как лишают почку одной из основных коллатералей, компенсирующих венную гипертензию. Единственным адекватным методом оперативного вмешательства в подобных случаях является наложение двунаправленных тестикуло-илиакальных анастомозов. А. А. Спиридоновым произведено 165 таких операций с хорошими результатами. В четырех случаях ввиду резких органических стенозов начального отдела левой почечной вены пришлось произвести полостные операции - реимплантацию левой почечной вены в нижнюю полую. Даже краткий обзор научных разработок, проведенных в отделении за третий период его деятельности, свидетельствует о громадном научном и практическом потенциале, накопленном за эти годы. Добиться этого стало возможным благодаря третьему поколению сосудистых хирургов во главе с профессором А. А. Спиридоновым: д.м.н., профессор Л. И. Клионер , к.м.н. Е. Г Тутов, к.м.н. В. С. Аракелян, А. С. Ярощук, к.м.н. Р. А. Абдулгасанов, И. В. Исаева, С. И. Прядко, Н. Р. Гамзаев.

В 1994 году отделение понесло невосполнимую утрату - в самом расцвете творческих сил скоропостижно скончался Лев Исаакович Клионер, Этот человек стоял у истоков сосудистой хирургии и венозной хирургии в частности. Он был широко известен в СССР и за рубежом. Ум и профессионализм наряду с обаянием и остроумием сделали его одним из известных сосудистых хирургов страны. Все основанные им направления флебологии успешно развиваются во всех подразделениях отдела сосудистой хирургии и ангиологии.

С 1995 г. основным направлением научной и практической деятельности вновь обозначенного отделения хирургии аорты и магистральных артерий стала разработка и клиническое внедрение тактики и методик хирургического лечения аневризм аорты, аневризм висцеральных и почечных ветвей, аневризм периферических артерий, уточнения причин и тактики лечения больных с рестенозами и ретромбозами после аорто-бедренных реконструкций. Кроме этого отделение и ст.н.с. Р.А.Абдулгасанов принимали самое активное участие в создании и клиническом применении нового сосудистого эксплантата, названного после многочисленных лингвистических ухищрений "протез БАСЭКС", который в настоящее время успешно применяется при сосудистых реконструкциях в позиции грудной и брюшной аорты и ничем не уступает зарубежным аналогам, более того, по некоторым показателям, основным из которых является цена, этот эксплантат представляется гораздо .более доступным для применения в практической сосудистой хирургии. Всего выполнено более 200 операций, мероприятия по усовершенствования данного эксплантата продолжаются. Одним из главных достижений за эти 5 лет считаем увеличение числа операций по поводу аневризм грудной, торакоабдоминальной и брюшной аорты.

Большой вклад в решение этой проблемы внес ведущий научный сотрудник отделения В. С.Аракелян. На основании предыдущего опыта оперативного лечения больных с подобной патологией и современных собственных научных поисков был разработан "протокол" интраоперационного и послеоперационного ведения пациентов. В результате применения данного "протокола" за 6 лет на более чем 150 операций при аневризмах брюшной аорты удалось достичь летальности 0.8-1.0%.

Традиционным остается дальнейшее совершенствование тактики и методов лечения больных с коарктацией аорты, причем на сегодняшний день все большее внимание уделяется "сложным" коарктациям, т.е. случаям коарктационного синдрома при наличии аномалии дуги аорты и подключичных артерий. Всего отделение обладает опытом почти 1200 операций по поводу коарктации аорты при летальности 0.5%.

После создания отдела отделение постепенно набирает темп хирургической активности, явно растет число больных с тяжелой сосудистой патологией, но при этом удается сохранять низкий уровень послеоперационной летальности и осложнений, соответствующий самым лучшим зарубежным клиникам, а во многом и превосходящим них. Это удалось достичь благодаря накопленному опыту основоположников сосудистой хирургии в нашем Центре, растущему совершенству современного состава оперирующих хирургов отделения хирургии аорты и магистральных сосудов и применению современных медицинских технологий.

В 1995 г. был организован отдел сосудистой хирургии и ангиологии, включающий отделения хирургического лечения заболеваний аорты и магистральных артерий, нарушений мозгового кровообращения, микрососудистой и пластической хирургии, ангиокардиологии. Сосудистая хирургия неразрывна с ангиологией, коронарной хирургией и кардиологией. Большая заслуга в создании и внедрении в практику алгоритма выявления скрытой ИБС и сердечной недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом, окклюзионными и аневризматическими поражениями торакоабдоминальной аорты и ее ветвей и разработки путей их коррекции принадлежит д.м.н. Е. Б. Фитилевой. Работавшая под руководством Е. Б. Фитилевой и профессора А. А. Спиридонова О. М. Несук и не работающие в настоящее время молодые кардиологи Л.А. Юрпольская, Е.А. Федорина, А. С. Вради внесли свой вклад в развитие проблемы и улучшение результатов оперативного лечения заболеваний сосудов. Говоря о кардиологах, нам хотелось бы особо отметить работающую в отделении со дня его основания к.м.н. Н. Н. Крестинскую - замечательного человека, заслуженного врача России, которая начинала свою деятельность в Институте при академике А. Н. Бакулеве, работала с академиком В. И. Бураковским и продолжает плодотворно трудиться в Центре в настоящее время, щедро передавая свой богатейший жизненный и профессиональный опыт молодым сотрудникам.

К средине 90-х годов двадцатого столетия в мировой и отечественной медицине, на фоне развития современных технологий и появления новых фармпрепаратов, бурно развивается ангиология - отрасль медицинского знания о болезнях сосудов, принципах их диагностики и лечения. Настоящие тенденции не остаются без внимания у руководства ННПЦССХ Л. А.Бокерия и А. А.Спиридонова, и в октябре - декабре 1999 г. на базе отделения ангиокардиологии создается отделение ангиологии и ангиохирургии одного дня. Под руководством проф. А. А.Спиридонова практически с нуля создается новое подразделение, костяк которого составляют сосудистые хирурги: к.м.н. А.А.Малинин, владеющий микрохирургической техникой и опытом физиотерапии, к.м.н. С. И.Прядко - специалист в ультразвуковой диагностике, к.м.н. Н. В.Быкова и врач-кардиолог О. М.Мамлеева. Определяются основные стратегические направления деятельности отделения:

  • Разработка и внедрение новых методов диагностики и консервативного лечения патологии артериальной, венозной и лимфатической системы.
  • Выявление и коррекция кардиальных и неангиогенных факторов риска у больных с заболеваниями сосудов нуждающихся в хирургическом лечении.
  • Разработка новых видов и модификаций ангиохирургических вмешательств с использованием видео-эндоскопической техники и методик миниинвазивной хирургии.

Перед коллективом отделения поставлены задачи предоперационной подготовки и обследования больных с заболеваниями сосудов, послеоперационного восстановительного лечения; для этого создается кабинет ангиологии, где имеется комплекс физиотерапевтического лечения, состоящий из аппаратов пневматической компрессии (АПКУ-5), электромагнитной терапии ("Каскад"), низкочастотной электростимуляции, ИК-лазер, аппаратно-программный магнитотерапевтический комплекс "Аврора 01".

Буквально с первых дней лечебная работа отделения направлена на консервативное лечение больных с лимфатическими отеками, посттромбофлебитической болезнью в стадии трофических расстройств, неоперабельных пациентов с критической ишемией конечностей.

В январе 2000 г. впервые в ННПЦССХ выполняется операция катетерная эхо-склерохирургия при варикозной болезни; в арсенал отделения входит методтка компрессионного склерозирования при начальных формах варикозной болезни. В феврале 2001 г. впервые проведена имплантация электронейростимулятора спинного мозга ЭЙКАСТИМ НС -002 ЛМТ , разработанного в лаборатории медицинской техники НЦССХ им.А. Н.Бакулева с целью обезболивания и улучшения капиллярного кровотока у больного с критической ишемией нижних конечностей. При этом был получен хороший клинический результат. Всего за первый год работы в отделении на 8-ми койках пролечено более 100 больных, выполнено более 30 миниинвазивных и эндоваскулярных хирургических вмешательств.

Новый период развития сосудистой хирургии в ННПЦССХ им. А.Н.Бакулева ознаменовался реорганизацией и реструктуризацией отдела сосудистой хирургии и ангиологии. В ноябре 2003 года приказом директора ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России академика Л. А. Бокерия №152 отдел ангиологии и сосудистой хирургии был расформирован с образованием новых подразделений: отделения хирургии артериальной патологии, отделения хирургии венозной патологии, отделения хирургии нарушений мозгового кровообращения и отделения пластической и микрососудистой хирургии. Смена поколений, длительная и тяжелая болезнь бессменного лидера и руководителя проф. А. А. Спиридонова, стагнация научных и практических разработок в сосудистой хирургии за предшествующие несколько лет побудили руководство Центра к радикальным изменениям в структуре отдела. Проведенный в отделении капитальный ремонт позволил значительно улучшить состояние основных и подсобных помещений, условия пребывания больных и персонала. Руководителем отделения артериальной патологии был назначен главный научный сотрудник, д.м.н. В. С. Аракелян, в составе отделения остались д.м.н. Е. Г. Тутов, ведущий н.с. Р. А. Абдулгасанов, научные сотрудники, Н. Р. Гамзаев, И. А. Кустов, И. В. Чшиева, О. А.Демидова, Т. В. Сухарева, Т. А.Добрушина, Н. А. Заболотникова, кардиологи Н. В. Бортникова, Г. Н. Лазаренко.

Перед отделением были поставлены задачи по разработке современных научно-практических аспектов хирургии аорты и ее ветвей с внедрением высокотехнологичных методов обследования до операции и жизнеобеспечения во время и после операций.

30 января 2004 года ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России и всю клиническую медицину постигло большое горе - ушел из жизни замечательный человек, выдающийся клиницист, ученый-хирург Алексей Александрович Спиридонов.

Несмотря на столь значимую потерю, ученики А. А. Спиридонова, под руководством главного научного сотрудника отдела В. С.Аракелян, приступили к разработке комплексной темы "Разработка современных технологий диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений у больных с заболеваниями торакоабдоминального отдела аорты и ее ветвей". В отделении начато изучение особенностей ИК при реконструктивных операциях на грудном и брюшном отделах аорты. За один 2004 год в отделении впервые было выполнено 37 реконструктивных сосудистых операций в условиях ИК - больше, чем за всю ее прежнюю историю. Основными показаниями для операций явились: аневризмы грудного и торакоабдоминального отделов аорты - у 23 больных (у 5 пациентов отмечалась клиника разрыва аневризмы), рекоарктации аорты - у 7 больных, врожденная деформация дуги аорты - у 4 больных, гипоплазия брюшной аорты - у 1 больного, аневризма восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана и коарктацией аорты - у 2 пациентов, и опухоль правой почки с тромб-опухолью нижней полой вены и правого предсердия. В большинстве случаев (89%) дистальная аортальная перфузия осуществлялась путем канюляции бедренных сосудов (бедренная вена - бедренная артерия), в 4 случаях применялось полное ИК (в 2 случаях применялась гипотермическая остановка кровообращения).

Сопоставление результатов операций с ИК и без ИК показали, что непосредственнные результаты операций улучшились значимо - летальность с 27% в 2003 г. (11 операций с 3 летальными исходами) уменьшилась до 7% (2 летальных случая на 28 операций) при увеличении оперативной активности в 3 раза. Премуществами ИК, позволившими улучшить результаты операций, явились:

  • Уменьшение степени ишемического повреждения почек, органов брюшной полости, спинного мозга на этапе пережатия аорты;
  • Уменьшение количества и степени геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде;
  • Уменьшение числа кардиальных осложнений за счет снижения постнагрузки на миокард на основных этапах операций.

С учетом увеличения количества операций с ИК при расслаивающих аневризмах аорты III типа начата разработка темы по изучению тактики хирургического лечения данной патологии на современном уровне. Сопоставлены результаты операций, с применением разных методов защиты жизненно важных органов (умеренная общая гипотермия, временные обходные шунты, ИК), Оказалось, что основным фактором танатогенеза у больных с летальными осложнениями явились геморрагические осложнения, пусковым моментом возникновения которых явилось длительное ишемическое повреждение печени, кишечника, почек, спинного мозга. Наибольшим протективным действием на указанные осложнения обладал метод искусственного кровообращения.

Были проанализированы результаты 60 реконструктивных операций при расслаивающих аневризмах аорты III типа и истинных аневризмах торакоабдоминального отдела аорты, произведенных в ННПЦССХ в 1998 - 2004 гг. Комплексный непрерывный анализ состояния сердечно-сосудистой системы во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде позволил выявить типичные реакции при быстром пережатии аорты, среди которых:

  • Систолическое давление реагирует мгновенно, достигая максимума за 3-4 сокращения сердца;
  • Диастолическое артериальное давление резко возрастает в третьем сокращении сердца. Затем падает почти до исходной величины;
  • Систолическое лёгочное артериальное давление реагирует без задержки, медленнее, чем системное, выявляя инерционные свойства кровообращения;
  • ЦВД реагирует примерно с такой же инерционностью, как и легочное артериальное диастолическое давление;
  • СИ, измеряемый реоплетизмограммой с калибровкой по термодилюции, очень сильно варьирует поэтому достоверные количественные данные получить не удалось. Реакция при снятии зажима с аорты сводились в основном к значимым изменениям систолического АД. АД диастолическое падало в течение первой минуты, среднее давление повышалось существенно медленнее при пережатии, чем падало при снятии зажима. В целом отмечается симметричность изменений гемодинамики (кроме АД диастолич.) при пережатии аорты и пуске кровотока.

Итогом проведенных исследований были следующие промежуточные выводы:

  • Общепринятый мониторинг показателей гемодинамики на основных этапах операции не позволяет своевременно выявлять, а поэтому и предупреждать значимые изменения в показателях. Ошибки измерений варьируют от 20 до 100%.
  • Истинные значения реакции на наложение и снятие зажима с аорты, а также их гемодинамическая значимость выявляется при контроле каждого сокращения сердца.
  • При пережатии аорты и при снятии зажима имеет место стрессорная реакция регуляторных систем организма.
  • Мерами профилактики стрессорных генерализованных реакций регуляторных систем организма являются предупреждение регионарной гипертензии на этапе пережатая аорты путем волемической и медикаментозной подготовки, а также дозированной несколько растянутой во времени процедурой пережатия аорты и в то же время дозированный, контролируемый пуск кровотока при снятии зажима, использование нитропруссида натрия, лучше, триметафана или изофлурана (по данным литературы).

Научный сотрудник Гамзаев Н. Р. в рамках индивидуальной темы "Перфузионная защита спинного мозга и жизненно важных органов во время операций на грудной и торакоабдоминальной аорте" занимается разработкой комплексных методов защиты спинного мозга от ишемии, которые включают как хирургические так и перфузионные и лекарственные методы защит. Автором были сопоставлены результаты 119 операций произведенных до 2003 г с результатами 35 операций с ИК за 2003-2004 гг и было показано, что основными патогенетическими факторами повреждения спинного мозга являются увеличение уровня метаболизма нейронов во время пережатия аорты, снижение перфузионного давления спинного мозга и реперфузионный синдром. Разработка комбинированных хирургических, перфузиологических и лекарственных методов защиты позволила снизить чатоту интра- и послеоперационных осложнений с 44% до 16%, летальность с 15% до 7%. Частота спинального инсульта уменьшилась с 8% до 3%. М.н.с. отделения Бортникова Н. В. (кардиолог) продолжает разработку темы "Мультивариантный анализ кардиальных факторов риска у больных с аневризмами грудного и брюшного отделов аорты". Проанализированы результаты обследования и лечения 87 пациентов в возрасте от 34 до 78 лет с использованием нагрузочных стресс-Эхо проб, ЭхоКГ, ангиокардиографии. Предложенная автором шкала прогнозирования послеоперационных кардиальных осложнений в зависимости от исходного статуса больного позволила разработать для каждого пациента факторы операционного риска, подобрать дооперационную, интраоперацционную и послеоперационную стратегию.

Завершена работа над кандидатской диссертацией врача отделения Сухаревой Т. В. на тему "Клинико- иммунологические особенности и апоптоз в течении некоторых форм аневризм аорты (клиника, диагностика и хирургическое лечение)" (всего 70 пациентов) Сделан вывод, что апоптоз как механизм формирования некоторых форм аневризм возможен, у 25% обследованных пациентов выявлены маркеры активно текущего процесса. Автором была определена связь между уровнем апоптоза и степенью нарушения в системе гемостаза, что имело место у 68% больных, в 42% из которых имелись параллельно текущие иммунные воспалительные процессы. Факторами влияющими на индукцию апоптозного процесса, являются: повышенный уровень нуклеосом (в 32% случаев), антикардиолипиновые антитела (у 28% пациентов), циркулирующие иммунные комплексы (у 40% пациентов).

Врач отделения Добрушина Т. А. начала разработку инидивидуальной темы "Морфо-функциональные исследования интимы аорты и пролиферативной активности эндотелиальных клеток у больных с различными видами аневризм аорты и способы коррекции иммунологических сдвигов". Были проанализированы результаты обследования 31 пациента с аневризмами аорты различного генеза и локализации (14 больных от 14 до 40 лет с "врожденными" аневризмами при коарктации аорты и синдроме Марфана и 17 больных в возрасте от 50 до 65 лет с приобретенными аневризмами грудного и торакоабдоминального отделаов аорты). Отмечено различие тканевой организации эндотелиального пласта в 2-х группах, а также выраженные иммунологические сдвиги в сторону повышенной супрессии иммунокомпетентных клеток субэндотелиальной зоны у больных с приобретенными заболеваниями. Автор пришел к выодам, что у пациентов с врожденной патологией при, как правило, мономорфной тканевой организации эндотелиального пласта встречаются участки гетероморфного строения в дуге аорты, вокруг устьев межреберных артерий и у мест ответвления других дочерних сосудов, что может быть предрасполагающим фактором для формирования "врожденных" аневризм. Изменение рельефа эндотелиальной выстилки у больных с атеросклерозом аорты создает благоприятные условия для формирования дегенеративных аневризм.

Докторская диссертация ведущего научного сотрудника Абдулгасанова Р. А на тему "Применению различных предварительно герметизированных, антисептических и тромборезистентных сосудистых текстильных эксплантатов в реконструктивной хирургии аорты и ее ветвей". посвящена изучению частоты, факторов риска, ведущих причин специфических осложнений при применении традиционных эксплантатов и эксплантатов "БАСЭКС". Проанализированы непосредсвенные и отдаленные результаты более 900 операций с использованием различных эксплантатов в клинике. Применение эксплантатов "Басэкс" и разработанные профилактические мероприятия позволили уменьшить инфицирование эксплантатов и частоту ангиогенного сепсиса до 0%.

В 2004 году н.с. Чшиевой И. В. начата разработка новой темы по инфекционным осложнениям в сосудистой хирургии: "Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений у пациентов с патологией грудного и брюшного отделов аорты". На основании анализа результатов обследования и операции у 61 пациента определены следующие факторы инфекционного риска: длительность операции более 4-х часов, большой объем оперативого вмешательства, повторный характер операции, наличие у пациентов хронического воспалительного процесса, пожилой возраст (средний возраст пациентов с АБА - 62,8+6,2 лет), сахарный диабет 2-го типа. Наряду с использованием методик, снижающих локальную резистентность тканей, усовершенствованием хирургической техники, снижением длительности операции, производилась предоперационная хирургическая антибиотикопрофилактика в виде декантаминации, исследование бактериологических посевов из области предполагаемых источников инфекции на до- и послеоперационных этапах. Анализ эффективности проводимой терапии показал снижение уровня ранних послеоперационных осложнений за период 2001-2004 гг. по сравнению с периодом 1998-2001 гг.: соответственно чему снизилось количество послеоперационных койко-дней с 24,4 до 18,6. Была завершена кандидатская дисертация аспиранта Айгунова Ш.С. на тему "Результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты у больных 70 лет и старше". Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения с акцентом на фаторы риска. Основными выводами после обследования 62 больных явились: 1. У больных старше 70 лет с аневризмами брюшной аорты отмечается более агрессивное течение заболевания - в 23% случаев (12 больных ) больные поступают с осложнениями (надрывами и разрывами); 2. Наличие у 13 из 34 пациентов осложненного течения свидетельствует о предрасположенности "малых аневризм" в пожилом и старческом возрасте к разрывам. 3. Удельный вес кардиальных осложнений в структуре операционной летальности составил 60%.

Путями улучшения результатов оперативного лечения АБА у больных старше 70 лет являются активное выявление и оценка факторов операционного риска, проведение целенаправленной предоперационной подготовки и разработка тактики этапного либо одномоментного хирургического лечения с учетом прежде всего имеющихся кардиальных и мозговых факторов риска.

Завершена работа аспиранта Хубуловой Д. А. над индивидуальной научной темой "Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты". На основании изучения непосредственных результатов операций у 268 больных разработан специальный опросник для изучения отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных, в которых оценивались следующие параметры - физическое ограничение роли, умственное ограничение роли, общее восприятие здоровья, социальное и физическое функционирование, боль, энергия. Анализ отдаленных результатов 70 пациентов проведен с учетом повторного обследования пациентов и данных опросников. В первые 6 недель отмечается ухудшение всех показателей качества жизни, которые имеют тенденцию к нормализации к 3 месяцу после операции. Через 6 месяцев после операции все оперированные больные вернулись к активной жизни с полным восстановлением показателей качества жизни. Основными выводами исследователя на данном этапе работы явились положения, что на качество жизни пациентов, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты влияют такие сопутствующие заболевания как ИБС, артериальная гипертензия и хронические заболевания органов пищеварительного тракта.

М.н.с. Кустов И. А. работает над темой "Гипергомоцистеинэмия, как фактор риска тромботических осложнений при операциях на аорте и магистральных артериях". Обследованы 27 пациентов с различными заболеваниями аорты и магистральных артерий в возрасте от 15 до 65 лет. Средний уровень гомоцистеина в группе обследованных составил 16,534 (норма до 15), частота выявления гипергомоцистеинэмии составила 48%, у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина имелось повышение протромбинового времени и активности протромбинового комплекса. На основании проведенных исследований сделан вывод, что частота выявления гипергоцистеинэмии у пациентов с сосудистой патологией и высокий средний уровень гомоцистеина в данном исследовании четко коррелирует с частотой выявления гипергоцистеинэмии у здоровых обследованных, что доказывает роль гипергомоцистеинэмии в этиопатогенезе сосудистых заболеваний.

Завершена работа над докторской диссертацией на тему "Отдаленные результаты и качество жизни больных оперированных по поводу коарктации аорты" докторанта Дадаева А. Я. Были изучены непосредственные и отдаленные результаты 183 операций по поводу коарктации аорты, основными выводами явидись: качество жизни пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты в возрасте 11-30 лет выше, чем у пациентов, оперированных в возрасте до 10 или старше 20 лет. Способ хирургической коррекции коарктации аорты практически не влияет на качество жизни больных. После хирургической коррекции сочетанной коарктации аорты показатели качества жизни лучше, чем после резекции изолированной каорктации. У больных с неполной формой коарктации аорты показатели качества жизни существенно превосходят таковые у пациентов с полной формой. Полученные данные нуждаются в дальнейшем изучении для правильной их интерпритации и выработки окончательных выводов.

Защищена кандидатская диссертация аспиранта Азаряна А. С. на тему "Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных по поводу синдрома Лериша". Проводена оценка качества жизни больных, оперированных в 2001-2003годах, а также изучены отдаленные результаты операций за последние 10 лет. В результате проведенных исследований было показано, что уровень сохранения конечности после первичных аорто-бедренных реконструкций через 1, 5 и 10 лет составил соответственно 95,3%, 91,6% и 78% и зависел от исходной степени ишемии и состояния дистального артериального русла. Показатели качества жизни больных, оперированных по поводу синдрома Лериша повышаются по многим показателям с 2Б степенью ишемии, а у пациентов с критической ишемией - изменяется мало и зависят от успеха оперативного лечения (увеличение индекса лодыжечного давления и дистанции безболевой ходьбы), наличия сопутствующей патологии и других факторов. В результате реконструктивных операций качество жизни у пациентов улучшается, но не достигает уровня здоровой популяции. Качество жизни пациентов с исходной критической ишемией улучшается незначительно и остается худшим, чем в здоровой популяции.

Хорошими темпами продвигается работа по внедрению современных клеточных технологий в лечение хронической ишемии нижних конечностей, проводимая Демидовой О. А. в рамках индивидуальной темы "Комбинированное лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей с использованием аутологичных стволовых клеток костного мозга". Автором проведена имплантация аутологичных клеток-предшественников эндотелиобластов (CD 133+) и "Ангиостимулина" - гена фактора роста эндотелиобластов; изучены непосредственные и отдаленные результаты в сроки до 9 мес. после процедуры. При динамическом обследовании у всех пациентов после проведенного комбинированного лечения отмечалось достоверно значимое клиническое улучшение. Увеличилась максимальная длительность ходьбы через 1 месяц на 1,8-3,16минуты, через 3 месяца на 4,71-5,46 минуты, через 6 месяцев на 5,6-7,25 минуты. Возросло РО2 на стопе в соответствующие сроки в среднем на 8-10 мм рт. ст. (1 мес), 17-20 мм рт. ст. (3 мес), 31-26 мм рт.ст. (6 мес). В те же сроки увеличение индекса лодыжечного давления в среднем составило 0,07 (1 мес) - 0,1 (3 мес) - 0,19-0,2 (6 мес). По данным лазерной допплеровской флоуметрии увеличился средний показатель перфузии, индекс эффективности микроциркуляции; значительно увеличилась активность эндотелия через 1 месяц, однако, к 3-му месяцу активность его несколько угасла, но сохраняется на большем, по сравнению с исходным уровнем. Вероятно, в связи с активизацией эндотелия, отмечается постепенное снижение уровня маркеров повреждения, в частности, - фрагментированного фибриногена, улучшаются показатели свертываемости. Пациенты отмечают значимое улучшение состояние конечности, что непосредственно влияет на их качество жизни по данным опросника SF 36. Эффективность использования стимуляторов неоангиогенеза подтверждается данными ангиографии (увеличение коллатеральной сети). У обследованных через 9 месяцев пациентов достигнутый эффект сохраняется. По данным исследования была успешно апробирована кандидатская диссертация. По завершению аспирантской работы О.А. Демидова по конкурсу избрана на должность младшего научного сотрудника отделения артериальной патологии.

Аспирант Шагинян А. Р. проводит работу на тему "Эволюции методов хирургического лечения больных с синдромом Лериша". Изучены результаты более 300 операций, проведенных традиционными и эндоваскулярными методами и, установлено, что на современном этапе лечение может проводиться как традиционно и эндоваскулярно, так и комбинированно. Изучены отдаленные результаты у 100 больных с применением опросника SF-36 для оценки качества их жизни.

Завершена кандидатская диссертация аспиранта 3 года обучения Мамырбаева А. А. на тему " Результаты хирургического лечения проксимальных окклюзирующих поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий при атеросклерозе". Проанализированы результаты операций у 137 больных с проксимальными поражениями брахиоцефального ствола и подключичных артерий. При сопоставлениил результатов интра и экстраторакальных операций получен вывод, что оба способа коррекции являются эффективными и надежными в ликвидации брахиальной ишемии, синдрома подключично-позвоночного обкрадывания и профилактике развития ОНМК. При множественных проксимальных поражениях брахиоцефальных артерий показана одномоментная реконструкция всех пораженных проксимальных сегментов. При окклюзионном поражении БЦС и ПКА с вовлеченным в окклюзионно-стенозирующий процесс сонных артерий одномоментную реконструкцию каротидного, брахиального и вертебробазилярного бассейнов необходимо оценить компенсированную ишемию мозга. При низкой толерантности мозга к ишемии первым этапом целесообразно провести реконструкцию каротидного бассейна и уменьшить риск неврологических осложнений последующего этапа.

Первый период (1961 - 1975 гг.)

Второй период (1976 - 1983 гг.)