ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР ФОРМИРОВАНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ (1988 - 2006 гг.). Пожалуй, наиболее драматический раздел современной медицины - это ишемическая болезнь сердца. Одна треть человечества погибает от нарушений коронарного кровообращения. Как показали тщательные исследования, единственным способом, позволяющим повлиять на кривую смертности от ИБС, является хирургическое лечение. Между тем, одна из магистральных ветвей хирургии сердца, - коронарная хирургия, - развивалась далеко не просто. Первые операции непосредственно на коронарных артериях явились подлинным переворотом в хирургическом лечении ИБС. Благодаря неоценимому опыту этих первых оперативных вмешательств, направленных на прямую реваскуляризацию миокарда, выделился и стал быстро развиваться новый, особый раздел хирургии сердца - коронарная хирургия. Следует отметить, что подлинное начало реконструктивной коронарной хирургии в нашей стране положено в институте сердечно-сосудистой хирургии, в котором в 1961 г. В.И. Прониным впервые была произведена эндартерэктомия (кюретаж) из ПМЖВ у 46-летнего больного. Это была одна из первых таких операций в мире. В 1964 г. В.И. Колесов впервые в мире наложил прямой маммаро-коронарный анастомоз и, как это часто бывает, не получил поддержки у нас в стране. Коронарная хирургия своим бурным развитием обязана, по-видимому, хирургам из США - Фаволоро и Эфлеру, которые в 1967 г. предложили операцию аортокоронарного шунтирования с использованием подкожной вены бедра. В нашей стране первая операция аутовенозного шунтирования была выполнена М.Д. Князевым в клинике Б.В. Петровского в июле 1970 г. В том же 1970 г., в сентябре в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, А.В. Покровским была выполнена операция аутовенозного шунтирования в сочетании с аневризморафией левого желудочка. По-видимому, указанные вехи отечественной коронарной хирургии не прошли безрезультатно, и с 1972 г. операции по реваскуляризации миокарда в Институте сердечно-сосудистой хирургии стали проводиться регулярно. В 1974 г. в Институте сердечно-сосудистой хирургии было создано отделение коронарной хирургии, под руководством профессора В.С. Работникова. Роль работы этого отделения в развитии коронарной хирургии в стране трудно переоценить. Коллективу, руководимому В.С. Работниковым, удалось постепенно увеличить число выполняемых операций в год в несколько раз, одновременно в несколько раз (!) снизив смертность. Именно за первые годы работы в коронарной хирургии в Институте были очерчены основные подходы и принципы отбора больных ИБС на операцию, были определены факторы риска, определяющие результаты операций. Работа по этой проблеме была начата В.С. Работниковым, когда в отечественной литературе было опубликовано всего несколько журнальных статей, освещающих к тому же единичные наблюдения над больными. В.С. Работниковым была выполнена первая газовая эндартерэктомия из коронарной артерии, первая множественная эндартерэктомия из трех коронарных артерий. Им выполнена первая в нашей стране операция секвенциального шунтирования с четырьмя дистальными анастомозами и начаты операции по множественному шунтированию коронарных артерий. Вместе с тем, наряду с успехами были и неудачи. Важнейшая из них - невозможность увеличения числа оперированных больных, что в первую очередь было обусловлено отсутствием достаточного количества операционных. И когда такая возможность появилась, В.И. Бураковский - директор Института и вдохновитель многих начинаний в сердечной хирургии в стране, не преминул ею воспользоваться. В 1983 г. между нашим Институтом по договору с Московским городским управлением здравоохранения Мосгорисполкома в 15-й городской клинической больнице Москвы было создано отделение для лечения больных ИБС. Оно включало в себя: 1. Хирургическое отделение для больных ИБС 2.Отделение для больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения 3. Кабинет зондирования Это позволило Институту значительно интенсифицировать работу по хирургическому лечению больных ИБС. Практически, с этого времени под руководством профессора В.С. Работникова стало работать два отделения хирургического лечения ИБС: одно в Институте, второе - на базе 15-й ГКБ г. Москвы. Число операций удалось увеличить до 100 в год. Одновременно удалось расширить и число операций у больных с генерализованным атеросклерозом, у которых заболевание поражало два, а то и больше сосудистых бассейнов. Стало ясным, что только одна операция АКШ не охватывает всего круга поражений сосудов, что достаточно велико число больных с сочетанными поражениями коронарных и других артерий. Руководство Института не устраивало и количество операций по АКШ, число которых явно не соответствовало ни возможностям Института, ни потребностям города и страны. В связи с чем, по инициативе академика В.И. Бураковского было принято решение организовать новое отделение. В 1988 г. начало функционировать отделение хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий. Руководителем был назначен молодой талантливый врач В.П. Керцман, прошедший хорошую школу коронарной хирургии у академика В.И. Бураковского и профессора В.С. Работникова. Перед ним и вновь созданным молодым хирургическим коллективом была поставлена трудная задача: решить проблему хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарных и периферических артерий и способствовать увеличению количества операций у больных ИБС. Для полного решения проблемы в помощь молодому коллективу дирекция Института придала сильный коллектив кардиологов во главе с блестящим специалистом и клиницистом профессором Л.М. Фитилевой. Благодаря такому подходу результаты организационных решений стали сказываться довольно быстро. Первым этапом отделение решило проблему увеличения числа операций и повышения их эффективности. И уже накопив опыт, и создав определенную базу для анализа, стало эффективно решать и другую проблему - проблему хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий. Параллельно, по инициативе директора Института, академика РАМН В.И. Бураковского проведена и завершена большая работа по оценке острой сердечной недостаточности после операций в условиях ИК. Эта работа была завершена в виде докторской диссертации, которую В.П. Керцман защитил в 1989 г.. Актуальность изучения проблемы определялась несколькими моментами: 1 - существованием проблемы диагностики, анализа и выбора метода лечения острой сердечной недостаточности, особенно на ее ранних стадиях, развивающейся в ближайшем послеоперационном и постперфузионном периодах при операциях на открытом сердце, 2 - отсутствием возможности проводить своевременную патогенетическую терапию, непрерывно контролируя и корригируя влияния интенсивного медикаментозного воздействия и методов вспомогательного кровообращения, 3 - необходимостью разработать метод, позволяющий у постели больного в масштабе реального времени диагностировать ранние стадии сердечной недостаточности, характеризовать и анализировать ее скрытые, компенсированные формы, изучать такие быстротекущие процессы, как расслабление и сокращение миокарда. Этой же проблеме - проблеме предотвращения послеоперационных осложнений у больных с нестабильной стенокардией было посвящено диссертационное исследование Л.С. Васильковой, выполненное под руководством профессора В.С. Работникова. Работа под названием “Факторы риска хирургического лечения нестабильной стенокардии” по сути, явилась первым отечественным исследованием, специально посвященным факторам риска хирургического лечения нестабильной стенокардии. Оценке проблемы сердечной недостаточности были посвящены еще две работы, вышедшие из стен отделения в 1992 г. Диссертационная работа аспиранта С.Ю. Камбарова явилась первым отечественным исследованием, посвященным комплексному изучению влияния различных методов защиты и реперфузии на гемодинамику и сократительную способность миокарда, а также его ультраструктуру коронарных артерий. Работа аспиранта И.Р. Моты была посвящена комплексной интраоперационной оценке функционального состояния правого желудочка сердца при операциях реваскуляризации миокарда. Работа явилась первым отечественным исследованием посвященным комплексному изучению гемодинамики и сократительной способности правого желудочка сердца при операциях АКШ. Еще одно исследование, посвященное изучению острой сердечной недостаточности и проведенной аспирантом Г. Айткожиным выполнено в эксперименте. Автором изучалась возможность предотвращения острой сердечной недостаточности при бивентрикулярном шунтировании сердца искусственными желудочками. Диссертация успешно защищена в 1995 году. В большом комплексном исследовании, проведенном Т. Г. Никитиной, изучены вопросы клиники, диагностики и отбора больных на операцию при ИБС в сочетании с ишемией нижних конечностей. В работе впервые в нашей стране дана детальная оценка клинической картины ИБС и ишемии нижних конечностей у больных с сочетанным поражением. Разработана диагностическая программа, включающая неинвазивные и инвазивные методы исследования. Впервые у больных с сочетанной патологией было использовано холтеровское мониторирование для выявления безболевой ишемии миокарда. Были разработаны информационная компьютерная система для обработки данных исследования больных с сочетанной патологией, а также система автоматической классификации больных, позволяющая оценить информативность критериев отбора больных и обеспечить процесс принятия решений о выборе тактики хирургического лечения. Еще один большой раздел работы отделения был проанализирован в диссертационном исследовании Ю.И. Бузиашвили (диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по проблеме изучения вопросов клиники, диагностики и хирургического лечения больных ВРГ в сочетании с ИБС). В работе освещены поиски новых подходов к выбору оптимального метода и этапности хирургических вмешательств у больных ВРГ с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий. Еще один большой этап в проблеме изучения результатов хирургического лечения больных ИБС в сочетании с поражением других сосудистых бассейнов - докторская диссертация доктора В.И. Русина, посвященная оценке результатов хирургического лечения сочетанных окклюзирующих поражений коронарных артерий и брюшной аорты. Работа выполнена на материалах двух подразделений Института: сосудистого и отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий. В ней обобщен опыт хирургического лечения больных с сочетанным поражением венечных артерий и брюшной аорты. Изучение поражения двух других сосудистых бассейнов было поручено аспирантам З.В. Бахуташвили и Ю.М. Ботнарю. Первый из них изучал факторы риска осложнений со стороны органов пищеварения при реваскуляризации миокарда. Проблема необычайно актуальна, поскольку вопросы лечения и профилактики послеоперационных осложнений со стороны ишемизированных органов, реваскуляризация которых была отложена на второй этап, до последнего времени в литературе освещены крайне недостаточно. Автором были разработаны профилактические мероприятия, проведение которых позволило снизить вероятность и тяжесть этих осложнений. Ю.М. Ботнарь изучал факторы риска церебральных осложнений после операций по реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом. В данной работе автор провел тщательное изучение причин церебральных осложнений после операций по реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующим поражением ветвей дуги аорты. Еще одно диссертационное исследование, посвященное оценке факторов риска хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным поражением других сосудистых бассейнов, выполненное аспирантом И.К. Карелидисом, было завершено в 1993 г. Это исследование тесно пересекалось с текущей научной тематикой отделения и было посвящено уже не сочетанию поражений двух сосудистых бассейнов, а мультифокальному атеросклерозу. Эти данные представляли собой первый этап исследований в данном направлении. В дальнейшем эта тематика стала одной из основных в работе отделения. Таким образом, основные научные исследования, проводимые в отделении на первом этапе можно свести к изучению двух больших проблем: острой сердечной недостаточности и сочетанных поражений коронарных и периферических артерий . Такая постановка проблем была обусловлена отсутствием на первом этапе должной базы для продолжения дальнейшей научно-исследовательской и практической работы. По первой проблеме кроме собственно проблемы острой сердечной недостаточности отрабатывались вопросы выполнения кардиоплегии у больных ИБС, связанные с самой патологией. Изучались вопросы, определяющие сократимость миокарда в ближайшем послеоперационном и постперфузионном периодах. Кроме того, для предотвращения осложнений со стороны миокарда, изучены подходы и тактика ведения больных с нестабильной стенокардией в до- и интраоперационном периодах. Без решения указанных задач, достижение стабильных результатов у больных ИБС, подвергшихся операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК, не представляется возможным. Их постановка и решение - важнейший этап в работе отделения и непременное условие улучшения результатов хирургического лечения больных ИБС. Только решив эту задачу, отделение смогло переключиться на решение основной проблемы, которая была поставлена перед ним при формировании отделения - проблемы хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий. В рамках данной проблемы на первом этапе были решены два блока вопросов: клинико-диагностический (кардиологический) и собственно хирургический. На этом этапе были отработаны принципы отбора больных и вопросы этапности выполнения хирургических вмешательств. Следует отметить, что этот блок вопросов в отделении решался в тесном контакте с сосудистым отделением, руководимом профессором А.А. Спиридоновым и с отделением хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, руководимого профессором Е.Б. Купербергом. Еще один блок вопросов, связанных с хирургическим лечением больных ИБС решенных в отделении на первом этапе, был посвящен изучению и обоснованию возможности использования нестандартных методов поддержания сократимости миокарда у больных с критическим состоянием миокарда - кардиомиопластике. Исследования в этом направлении были начаты под руководством директора Центра, академика РАМН Л.А. Бокерия, доктором медицинских наук А.А. Краковским, а затем продолжены доктором медицинских наук К.В. Шаталовым. Разработка данной проблемы также велась в нескольких направлениях. Были проведены исследования по оценке гемодинамической эффективности метода (В.Ю. Мерзляков) и по анатомо-топографическому обоснованию использования широчайшей мышцы спины и ее сосудисто-нервного пучка (Д.Б. Андреев). Еще один раздел работы посвящен отбору больных ИБС на операцию кардиомиопластики (Л.Г. Рябининой). Все части этой проблемы были обобщены в кандидатских диссертациях. Таким образом, первый этап исследований в отделении касался изучения острой сердечной недостаточности и проблемы хирургического лечения ИБС в сочетании с поражениями других сосудистых бассейнов. Отдельной проблемой изучалась кардиомиопластика. Благодаря полученным данным удалось стабилизировать результаты хирургического лечения ИБС, более чем вдвое увеличить число операций и выработать тактику лечения больных ИБС в сочетании с поражением артерий других сосудистых бассейнов. В 1991 г. руководителем отделения был назначен Г.П. Власов, а с 1996г. им стал руководить к.м.н. И.Ю. Сигаев. C этим временем совпало начало нового этапа исследований в отделении. Прежде всего, были продолжены исследования по изучению результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом (И.Ю. Сигаев). В результате анализа более 250 операций АКШ у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом были выявлены факторы риска операции АКШ в данной группе больных, разработаны четкие показания к проведению этапных и одномоментных хирургических вмешательств, внедрены в клиническую практику методы реваскуляризации миокарда при атеросклеротическом поражении восходящей аорты. Были также проанализированы результаты этапных и одномоментных операций АКШ в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями (Рис. 1). Проведенное исследование было оформлено в виде докторской диссертации, которая была успешно защищена И.Ю. Сигаевым в 2000 году. Другим важным аспектом научной и клинической деятельности отделения стало внедрение в клиническую практику принципиально новых направлений в хирургии ИБС. Начиная с 1997 года, отделение стало своеобразным «полигоном» для изучения наиболее современных аспектов коронарной хирургии. При этом инициатором всех новых идей и операций был непосредственно директор Центра академик Л. А. Бокерия. Так, одним из основных направлений научной и лечебной деятельности отделения за последние годы стало изучение и внедрение в клиническую практику Центра методов артериальной реваскуляризации миокарда. На том этапе это направление курировал д.м.н., профессор И.И. Беришвили. Одной из первых задач, которые были решены, явилось изучение гисто-морфологических, морфометрических и топографо-анатомических особенностей внутренней грудной артерии, лучевой артерии, поджелудочно-сальниковой артерии и нижней надчревной артерии с целью определения возможности расширения использования артериальных трансплантатов для реваскуляризации миокарда. Это позволило не только выполнить в клинике ряд новых операций, но и значительно увеличить частоту использования артериальных кондуитов при операциях АКШ. Так, уже к 1999 году частота использования артериальных кондуитов в отделении при операциях АКШ достигла 89%, а в настоящее время практически у всех больных для шунтирования коронарных артерий используются 1-3 артериальных кондуита (Рис. 2 ). По данной проблеме в отделении были проведены многочисленные исследования. Так, прежде всего, было проведено сопоставление результатов аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда (Г.В. Кация). Было доказано, что уже на госпитальном этапе проходимость венозных шунтов не превышает 90%, в то время как у артериальных шунтов проходимость составила 98%. Сравнительный анализ использования скелетизированной и нескелетизированной внутренней грудной артерии при АКШ позволил дать четкие рекомендация к выбору той или иной хирургической тактики при артериальной реваскуляризации миокарда у больных с сахарным диабетом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями ( Р. Яхья). Интересные данные были получены м.н.с. Пискуном А.В. при изучении результатов использования лучевой артерии (180 пациентов) в качестве артериального кондуита при операциях АКШ. Было не только доказано, что отдаленная проходимость лучевой артерии достоверно выше венозных трансплантатов, но также был внедрен в клиническую практику Центра протокол антиспастической терапии для артериальных шунтов на всех этапах лечения. В настоящее время в отделении продолжаются исследования по различным аспектам применения артериальных кондуитов в клинической практике. Другим важным направлением научной и практической деятельности отделения в конце 90-ых годов стало внедрение в клиническую практику принципиально нового метода АКШ - реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием новых современных технологий. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) позволяла значительно снизить риск операционных осложнений у большинства больных ИБС, сократить восстановительный период после операции. 18 декабря 1997 года впервые в стране в отделении была проведена операции МИРМ с использованием системы стабилизации миокарда «Octopus» фирмы «Medtronic» (Рис. 3). Потребовалось несколько лет для того, чтобы выполнение подобных операций было поставлено на поток. Начиная с 2001 года, число операций АКШ на работающем сердце стало увеличиваться в геометрической прогрессии (Рис 4). При этом если на первых операциях шунтировали одну или две коронарных артерий, то со временем число шунтируемых артерий увеличилось в среднем до показателя 3,2 на одного больного, что практически одинаково с операциями в условиях ИК. Учитывая перспективность данного направления в коронарной хирургии, в 2003 году решением директора Центра академиком Л.А. Бокерия было создано новое подразделение Центра – отделение хирургии ИБС и малоинвазивной хирургии. Это отделение возглавил бывший сотрудник отделения ОСП к.м.н. В. Ю. Мерзляков. В тоже время в отделении не прекращаются научные исследования по изучению проблемы операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Еще в 1998 году Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили и И.Ю. Сигаев опубликовали статью «Малоинвазивная коронарная хирургия: мифы или реальность», где наметили перспективы научных исследований по проблеме МИРМ в нашей стране. А в 2001 году тем же авторским коллективом была выпущена монография «Минимально–инвазивная реваскуляризация миокарда». Эта монография была первой в нашей стране по данной проблеме, и она на долгие годы стала практически настольной книгой для многих хирургов, которые стали выполнять операции МИРМ. В настоящее время в отделении закончена большая работа по изучению результатов множественного шунтирования коронарных артерий на работающем сердце (И. Абдылдаев), впервые в стране обобщен опыт операций МИРМ в сочетании с реконструкцией БЦА (Я. М. Пахомов). Ряд других исследований находятся в стадии разработки. Важную роль в научных исследованиях отделения занимает совместная деятельность с лабораторией трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР), возглавляемой профессором Беришвили И.И. На клинической базе отделения выполняются не только 90% всех операций ТМЛР Центра, но и в течение многих лет ведется совместная научная деятельность. В 2001 году коллективом авторов Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили и И.Ю. Сигаев была выпущена первая в стране монография по проблеме ТМЛР «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация». В 2004 году Шляховой А.Б. обобщил опыт двух подразделений по результатам сочетанных операций МИРМ и ТМЛР. В работе были впервые определены не только показания к таким вмешательствам, но и оценены непосредственные и отдаленные результаты сочетанных операций МИРМ и ТМЛР. За внедрение в клиническую практику операций ТМЛР Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаеву и ряду других сотрудников Центра в 2003 году была присуждена Премия Правительства РФ в области науки и техники. За прошедшие годы в отделении проведено множество других научных исследований, посвященных проблеме хирургического лечения ИБС. Это и изучение различных методов защиты миокарда при операциях АКШ (А.В. Лужкин, В. Е. Вольгушев), изучение особенностей ведения больных ИБС с сахарным диабетом после операций АКШ (М.А. Какителашвили) и многое другое. Все результаты научной деятельности отделения были обобщены и опубликованы в более 500 печатных работах, из которых 88 опубликовано в центральной печати и 25 в иностранных журналах и сборниках. Сотрудниками отделения сделано 112 сообщений на Всесоюзных и Всероссийских съездах и конференциях и 16 - на различных международных конгрессах. За истекший период из стен отделения вышло 21 диссертационная работа : - 7 из них - на соискание ученой степени доктора медицинских наук; - 14 из них - на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.