Для cлабовидящих
27 Июля

Случай успешной имплантации однокамерного электрокардиостимулятора

Практика молодого специалиста

В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка пациента П. 27 лет из Смоленска с диагнозом:

«Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. Эпизоды удлинения QT-интервала. НК 0 степени. Функционирующее овальное окно. Краевой кальциноз створок аортального клапана, незначительная аортальная регургитация».

Обследование по месту жительства

Пациент считает себя больным с 26 лет, когда после перенесенного психологического стресса отметил приступ учащенного сердцебиения, сопровождающийся слабостью. Бригадой скорой медицинской помощи зафиксирован пароксизм широко комплексной тахикардии с частотой желудочковых сокращений 180 уд/мин. Приступ был купирован внутривенным введением кордарона. Далее к кардиологам пациент не обращался, медикаментозное лечение не получал.

Через девять месяцев пациент вновь отметил приступ учащенного сердцебиения. Бригадой скорой помощи он был госпитализирован в стационар по месту жительства. В стационаре проводилось медикаментозное лечение, однако через неделю пароксизм появился вновь и был купирован кордароном.

Медицинская документация пациента была направлена в НЦССХ им. А.Н. Бакулева для консультации. По результатам рекомендовано выполнение радиочастотной аблации нарушения ритма сердца.

В стационаре по месту жительства была выполнена радиочастотная аблация аритмогенных участков сердца. В послеоперационном периоде пациент вновь отметил перебои в работе сердца и приступы учащенного сердцебиения. По результатам холтеровского мониторирования зарегистрированы пароксизмы желудочковой тахикардии.

Документы отправлены в отдел телемедицины НЦССХ им. А.Н. Бакулева для повторной консультации и принятия решения о выполнении оперативного лечения.

При осмотре

Общее состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 66 кг. Нормостенического телосложения. Кожные покровы телесные. Отёков нет.

Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос свободное, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в мин. Грудная клетка нормостеническая. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно. Голосовое дрожание в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя — 3 м.р., левая — на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум по левому краю грудины, на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Артериальное давление (АД) 120/80 мм.рт.ст., пульс правильный 70 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Обследование:

ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС) 62 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение и замедление внутри предсердной проводимости. Синдром ранней реполяризации желудочков.

Рис. 1

Рис. 2

Рентгенография органов грудной клетки: в лёгких без инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободны.

Эхокардиография (ЭхоКГ): Краевой кальциноз створок аортального

клапана, незначительная аортальная регургитация. Эхо-признаки функционирующего овального окна. Небольшие митральная и трикуспидальная регургитации.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: Не увеличена.

Однородной структуры. Без очаговых изменений, средней эхогенности. Патологии не выявлено.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: Основной ритм синусовый с ЧСС от 38-144 в минуту. Средняя ЧСС: днём — 70 в минуту, ночью — 53 в минуту. Динамика ЧСС без особенностей. Зарегистрированы две одиночные наджелудочковые экстрасистолы за сутки, пароксизм постоянно­возвратной желудочковой тахикардии с частотой 150-170 в минуту из шести последовательно следующих пароксизмов желудочковой тахикардией общей продолжительностью 49 сек с наличием синусовых захватов, сливных сокращений. Эпизоды удлинения корригированного QT- интервала. Признаки синдрома ранней реполяризации желудочков.

Рис.3 — Результаты ЭКГ исследования

Рис. 4 — Таблица нарушений ритма

Рис. 5 — Фрагменты ЭКГ

Рис. 6 — Фрагменты ЭКГ

Рис. 7 — Сводная таблица ВКРМ и СВВР

Рис. 8 — Таблица эпизодов значимой динамики интервала QT

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

Консультирован в телемедицинском отделе НЦССХ — у пациента пароксизмальная желудочковая тахикардия. Состояние после радиочастотной аблации очагов желудочковой тахикардии из выводного отдела правого желудочка. Рецидив пароксизмальной желудочковой тахикардии. Неэффективная антиаритмическая терапия. Показана госпитализация в НЦССХ для решения вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Поликлиника НЦССХ

Через пять дней после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование, по результатам которого установлен диагноз:

«Пароксизмальная эктопическая желудочковая тахикардия. Состояние после электрофизиологического исследования сердца и операции радиочастотной аблации очагов эктопической желудочковой тахикардии из области переднебоковой стенки выводного отдела правого желудочка. Рецидив желудочковой тахикардии».

ЭхоКГ:

Таблица 1 — Результаты ЭхоКГ-исследования в поликлинике НЦССХ

ЛП

3,5х4,6

КЛА – не изменен

МК – створки подвижные

ЛЖ

-

ФК – 23 мм

Регур- нет

ФК – 31 мм

Регур – 1 ст

КДР

50 мм

КРС

32 мм

КСО

42 мл

КДО

119 мл

УО

77 мл

АК – створки пролабируют

ТК – не изменен

ФВ

65%

ФК – 24 мм

Регур – 1 ст

ФК – 31мм

Регур – нет

ПП

Не изменены

Аорта – без особенностей. Диаметр восходящего отдела 34мм

ПЖ

Заключение: сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена. Полости сердца не расширены.

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КСО — конечный систолический объем, КДО — конечный диастолический объем, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, УО — ударный объем, ФВ — фракция выброса, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ЛК — легочный клапан.


Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет.

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца. Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту. Длина интервалов: PQ = 160 мсек, QRS = 80 мсек, QRST = 400 мсек.

С учетом полученных данных принято решение о госпитализации.

Госпитализирован пациент в отделение хирургического лечения интерактивной патологии.

При осмотре

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. Нормостеник. Рост 174 см, вес 64 кг.

Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отеков нет. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розовые. Язык влажный, чистый.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 16/мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Шумов в сердце нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Печень расположена справа, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Обследование в отделении хирургического лечения интерактивной патологии

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС 63 уд/мин.

Рентгенография органов грудной клетки: плевральные полости свободны, без свежих и инфильтративных изменений. КТИ = 55%.

На вторые сутки госпитализации проведена операция:

«Имплантация однокамерного электрокардиостимулятора».

Послеоперационный период и выписка

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, шумов над сердцем нет, ЧСС = 65 уд/мин. АД = 120/80 мм рт ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления.

Результаты обследования после операции

ЭхоКГ: ФВ = 63%. В полости перикарда жидкости нет.

ЭКГ: нарушений ритма и проводимости нет.

Анализы крови и мочи без патологии.

Рентгенография: легкие расправлены. Свободной жидкости в плевральных полостях нет.

На пятые сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства, ограничение физических нагрузок, контроль в поликлинике НЦССХ через 1 год.

Описание случая подготовила Макаренко Мария Владимировна