Для cлабовидящих
03 Августа

Случай успешного протезирования аортального клапана и клапана лёгочной артерии

Практика молодого специалиста

В отдел Телемедицины Научного центра цердечно-цосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка пациента 43 лет из Смоленска с диагнозом:

Подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана и клапана лёгочной артерии, вызванный Enterococcus faecalis. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. НК ПА, 3 ФК. Умеренная лёгочная гипертензия. Ранний восстановительный период ишемического инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии (кардиоэмболический вариант). Частичная моторная афазия, легкий правосторонний гемипарез, умеренное когнитивное расстройство. Двусторонняя сегментарная пневмония, стадия разрешения.

Обледование по месту жительства

Пациент поступил в клинику по месту жительства в экстренном порядке. При осмотре предъявил жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39,0°С, одышку при ходьбе.

Считает себя больным в течение одной недели, когда повысилась температура тела до 39,0°С. Был госпитализирован в стационар с диагнозом левосторонняя пневмония, получал лечение. Через пять дней после госпитализации было выявлено острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в связи с чем пациент был переведён в неврологическое отделение. Где при эхокардиографии обнаружено поражение аортального и лёгочного клапанов. Выставлен диагноз: инфекционный эндокардит. При бактериологическом исследовании крови выявлен рост Enterococcocus faecalis. После антибактериальной терапии с улучшением пациент выписан домой.

Через три месяца состояние пациента вновь ухудшилось: повысилась температуры тела до 39,5-40,0°С, нарастала одышка. Госпитализирован в кардиологическое отделение СОКБ. При бактериологическом исследовании крови выявлен рост Enterococcocus faecalis. Была проведена антибактериальная терапия — 20 дней. На момент обращения в НЦССХ температура тела нормализовалась. Получает лечение.

Материалы истории болезни переданы в ТМЦ для проведения телеконсультации с НЦССХ им. Бакулева и решения вопроса об оперативном лечении.

Результаты исследований

Осмотр: Общее состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 100 кг. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы бледные. Отёков нет. Дыхание через нос свободное, ЧДД — 17 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно. Перкуторно над лёгкими — лёгочный звук. Границы лёгких не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, грубый диастолический шум во всех точках аускультации. ЧСС 80/мин. АД 130/40 мм.рт.ст., пульс правильный 80/мин. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, границы перкуторно 10*9*8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Исследования

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 85/мин, нормальное положение электрической оси сердца, снижение процессов восстановления в миокарде левого желудочка.

Эхокардиография (ЭхоКГ): признаки инфекционного эндокардита с локализацией на аортальном клапане и клапане лёгочной артерии. Дилатация левого предсердия и правых камер сердца. Монофазный диастолический поток. Умеренные митральная, трикуспидальная, аортальная, лёгочная регургитации. Умеренная лёгочная гипертензия, Средний градиент давления на легочной артерии — 45 мм.рт.ст. Незначительное количество жидкости в перикарде до 100 мл.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: УЗ- признаки умеренной гепатомегалии, умеренные диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Умеренная спленомегалия.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) брюшной полости: КТ- признаки двухстороннего сегментарного воспалительного процесса (стадия разрешения).

Консультация невролога: Ранний восстановительный период ишемического инсульта в бассейне ЛСМА (кардиоэмболический вариант). Частичная моторная афазия, лёгкий правосторонний гемипарез, умеренное когнитивное расстройство.

Документы направлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева для решения вопроса о проведении оперативного лечения.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

По результатам консультации в телемедицинском отделе НЦССХ рекомендована хирургическая коррекция клапанной патологии в условиях искусственного кровообращения по неотложным показаниям.

Поликлиника НЦССХ имени Бакулева

Через шесть дней после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование по результатам которого установлен диагноз:

«Вторичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана и клапана легочной артерии, активная фаза, подострое течение. Недостаточность аортального клапана.

Недостаточность клапана легочной артерии. Артериальная гипертензия 3 степени. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. НК 2а степени».

Принято решение о госпитализации.

Госпитализация в Центр Бакулева

Госпитализирован пациент в отделение неотложной хирургии приобретённых пороков сердца в возрасте 43 лет.

При осмотре: состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью. Сознание ясное. Активность несколько снижена. Гиперстеник. Рост 176 см, вес 94 кг.

Строение тела правильное. Отёков нет. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розовые. Язык влажный, чистый.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, ослаблено слева в нижних отделах, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин. Диастолический шум — на лёгочной артерии, систоло-диастолический шум — на аорте. АД 120/80 мм.рт.ст. Печень расположена справа, не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Обследование в отделении

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

ЭхоКГ:

ЛП

4.3

ЛЖ:

КСО

48

КДО

188

ФВ 74%

МК:

ПМС уплотнена

ФК 35мм

Регургитация 1ст.

ТК:

не изменен

АК:

ФК 22мм. трёхстворчатый, створки уплотнены, признаки разрушения створок, вегетации, перфорации. Регургитация 3-4 степени.

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КСО — конечный систолический объем, КДО — конечный диастолический объем, ФВ — фракция выброса, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ПМС — передняя митральная створка.

Рентген: в нижней доле слева инфильтрация размером 4,5*2,5 см, в плевральной полости слева минимальное количество жидкости, легочный рисунок усилен. КТИ = 51%.

На четвёртые сутки госпитализации проведена операция:

протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС № 25 с санацией фиброзного кольца; протезирование клапана легочной артерии механическим протезом МИКС № 25 с санацией фиброзного кольца; ушивание овального окна, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.

Послеоперационный период и выписка

Послеоперационный период протекал без осложнений. В посевах интраоперационного материала выделен Enterococcus faecalis.

ЭхоКГ: ФВ = 60%.

Протез аортального клапана: движение створок в норме, пиковый градиент на протезе 19 мм.рт.ст.;

Клапан лёгочной артерии: пиковый градиент на протезе 13 мм.рт.ст.. В полости перикарда свободной жидкости нет.

ЭКГ: синусовый ритм. Нарушений ритма и проводимости нет.

Анализы крови и мочи без патологии.

Рентгенография: в динамике меньше усиление легочного рисунка, справа имеется грубая «тяжистость» в области верхушки сердца. Жидкости в плевральных полостях нет.

Из реанимации пациент переведён на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, мелодия протеза, ЧСС = 80 уд/мин. АД = 120/75 мм рт ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления.

На восьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства; ограничение физических нагрузок; продолжить приём назначенных препаратов; контроль ЭхоКГ через одну неделю на предмет сепарации; ограничение выпиваемой жидкости до 1,5 л в сутки в течение месяца; контроль протромбинового индекса; общего анализа крови и мочи один раз в неделю и контроль в поликлинике НЦССХ через год. Реабилитация в санатории кардиологического профиля.

Описание подготовила: Макаренко Мария Владимировна