Для cлабовидящих

Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика: Российские клинические рекомендации

Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика: Российские клинические рекомендации Цена: 250 руб
Год: 2017
Количество страниц: 188
ISBN: 978-5-7982-0374-1
УДК: 616.12-008.46
Копирайт: © ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2017
Аннотация: РАБОЧАЯ ГРУППА ПО ПОДГОТОВКЕ ТЕКСТА РЕКОМЕНДАЦИЙ

Сопредседатели:
Л.А. Бокерия, академик РАН, профессор,
Д.М. Аронов, профессор

Члены рабочей группы: О.Л. Барбараш, чл.-корр. РАН, профессор (Кемерово), М.Г. Бубнова, профессор (Москва), Т.А. Князева, профессор (Москва), Н.П. Лямина, профессор (Саратов), В.Е. Маликов, профессор (Москва), Н.К. Новикова, к.п.н. (Москва), Л.В. Петрунина, к.м.н. (Москва), М.А. Арзуманян, к.м.н. (Москва), А.Н.Сумин, профессор (Кемерово), Г.А. Чумакова, профессор (Барнаул) Комитет экспертов: Р.С. Акчурин, академик РАН, профессор (Москва), М.М. Алшибая, профессор (Москва), Д.М. Аронов, профессор (Москва), Л.С. Барбараш, академик РАН, профессор (Кемерово), О.Л. Барбараш, чл.-корр. РАН, профессор (Кемерово), С.А. Бойцов, чл.-корр. РАН, профессор (Москва), Л.А. Бокерия, академик РАН, профессор (Москва), С.А. Болдуева, профессор (Санкт-Петербург), М.Г. Бубнова, профессор (Москва), Ю.И. Бузиашвили, академик РАН, профессор (Москва), А.С. Галявич, профессор (Казань), М.Г. Глезер, профессор (Москва), М.Л. Гордеев, профессор (Санкт-Петербург), В.П. Зайцев, профессор (Москва), Г.Е. Иванова, профессор (Москва), Д.Г. Иоселиани, академик РАН, профессор (Москва), Р.С. Карпов, академик РАН, профессор (Томск), Т.А. Князева, профессор (Москва), Н.П. Лямина, профессор (Саратов), В.П. Мазаев, профессор (Москва), В.Е. Маликов, профессор (Москва), А.И. Мартынов, академик РАН, профессор (Москва), В.Ю. Мерзляков, д.м.н. (Москва), О.Ф. Мисюра, к.м.н. (Санкт- Петербург), Н.Б. Перепеч, профессор (Санкт-Петербург), А.Н. Репин, профессор (Томск), М.Я. Руда, профессор (Москва), И.Ю. Сигаев, профессор (Москва), А.Б. Смулевич, академик РАН, профессор (Москва), А.Л. Сыркин, профессор (Москва), Е.И. Чазов, академик РАН, профессор (Москва), И.Е. Чазова, академик РАН, профессор (Москва), Г.А. Чумакова, профессор (Барнаул), Е.В. Шляхто, академик РАН, профессор (Санкт-Петербург), С.С. Якушин, профессор (Рязань)
Содержание: 

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.1. Кардиологическая реабилитация: определение, значение в улучшении течения ишемической

болезни сердца и снижении летальности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.2. Краткий обзор прежней государственной системы поэтапной реабилитации больных с острым

инфарктом миокарда и перенесших коронарное шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.3. Организационные принципы современной системы кардиологической реабилитации в России . . . . 15

1.3.1. Этапность кардиореабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.3.2. Мультидисциплинарность реабилитационного процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.3.3. Реабилитационный потенциал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.4. Критерии доказательности предлагаемых утверждений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования . . . . . . 21

2.1. Коронарное шунтирование: актуальность и основные цели . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.2. Реабилитация при коронарном шунтировании: эффективность и нерешенные проблемы . . . . . . . . . 23

3. Методология поэтапной реабилитации после коронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1. Физический аспект реабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.2. Преабилитация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.2.1. Информационная и психологическая подготовка больного ишемической болезнью сердца

к операции коронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.2.2. Возможности предоперационной физической тренировки больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2.3. Рекомендации по предоперационной подготовке респираторной системы и предоперационной

тренировке больных ишемической болезнью сердца перед проведением коронарного

шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.2.3.1. Задачи предоперационной тренировки больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.2.3.2. Применение побудительной спирометрии для тренировки дыхательной мускулатуры . 38

3.2.3.3. Тренажеры для тренировки дыхательной мускулатуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3.2.4. Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры . . . . . . . . . . . . . 43

3.2.4.1. Применение статических дыхательных упражнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3.2.4.2. Применение динамических дыхательных упражнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.2.4.3. Методика диафрагмального дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3.2.4.4. Методика продуктивного кашля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.2.5. Методика вибрационного массажа грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.2.5.1. Мануальные методики вибромассажа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.2.5.2. Методика проведения вибротерапии с использованием вибромассажера . . . . . . . . . . . . 50

3.3. Классификация больных по тяжести клинического состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4. Этапы реабилитации после коронарного шунтирования и система двигательной активности . . . . 53

4.1. Первый этап реабилитации (в отделении кардиохирургии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.1.1. Первая ступень двигательной активности первого этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.1.2. Вторая ступень двигательной активности первого этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4.1.3. Выписка больного из кардиохирургического стационара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4.2. Второй этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования в стационаре центра

кардиореабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4.2.1. Общие вопросы второго этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4.2.2. Третья ступень двигательной активности второго этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

4.2.3. Четвертая ступень двигательной активности второго этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4.2.4. Пятая ступень двигательной активности второго этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4.3. Третий, амбулаторный (поликлинический), этап кардиореабилитации после коронарного

шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

4.3.1. Ранний подэтап амбулаторной кардиореабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

4.3.2. Поздний подэтап амбулаторной кардиореабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

4.3.3. Функциональные пробы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4.3.4. Программы физических тренировок в реабилитации больных после коронарного шунтирования

68

4.3.4.1. Роль лечебной гимнастики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

4.3.4.2. Тренировка на велотренажере . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.3.4.3. Дозированная ходьба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.3.4.4. Статические нагрузки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

4.3.4.5. Резистивные тренировки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

4.4. Инструкция в связи с наличием стернальной раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

5. Образовательная программа для больных, перенесших коронарное шунтирование . . . . . . . . . . . . . 79

5.1. Задачи образовательной «Школы для больных ИБС, перенесших КШ, и их родственников» . . . . . . . . 82

5.2. Методы работы в образовательной «Школе для больных ИБС, перенесших КШ, и их родственников» 83

6. Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании: пред-, послеоперационная и во

вторичной профилактике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.1. Антиагрегационная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.1.1. Предоперационная антиагрегационная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.1.2. Послеоперационная антиагрегационная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6.1.3. Пероральные антикоагулянты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

6.2. Гиполипидемическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

6.3. Бета-адреноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

6.4. Ингибиторы АПФ/БРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

6.5. Другие средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

6.5.1. Антагонисты кальция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

6.5.2. Метаболические миокардиальные цитопротекторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

6.5.3. Ингибиторы If-каналов синусного узла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

6.5.4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 <

6.6. Профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

7. Общие аспекты вторичной профилактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

7.1. Курение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

7.2. Питание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

7.3. Контроль массы тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

7.4. Контроль артериального давления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

7.5. Контроль гликемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

<8. Психологический аспект реабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

8.1. Влияние эмоциональных расстройств на результаты коронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . 126

8.2. Послеоперационный делирий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

8.3. Послеоперационные когнитивные нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

9. Методы физио- и бальнеотерапии в реабилитации после коронарного шунтирования . . . . . . . . . . 130

9.1. Усиленная наружная контрпульсация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

9.2. Аппаратная физиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

9.2.1. Низкоинтенсивное лазерное излучение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

9.2.2. Синусоидальные модулированные токи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

9.2.3. Низкочастотное магнитное поле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

9.3. Бальнеотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

9.3.1. «Суховоздушные» углекислые ванны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

9.3.2. Воздушно-радоновые ванны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

9.4. Лечебный массаж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

10. Санаторно-курортное лечение после коронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

11. Восстановление сексуальной активности после перенесенного коронарного шунтирования . . . 136

11.1. Влияние коронарного шунтирования на сексуальную активность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

11.2. Сексуальная активность и риск сердечно-сосудистых осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

11.3. Сексуальная активность и обучение пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

11.4. Сексуальная активность и психологический аспект . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

11.5. Фармакотерапия при сексуальной дисфункции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

12. Оценка трудоспособности и трудоустройство пациентов после коронарного шунтирования . . . 142

12.1. Нормативно-правовая база и медико-социальная экспертиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

12.2. Степень нарушения трудоспособности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

12.3. Сроки возобновления трудовой деятельности и длительность инвалидности в зависимости от группы

физической активности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

13. Приложение. Сокращенный вариант пособия для инструктажа больного перед операцией

коронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

14. Приложения. Комплексы ЛФК и схемы физических тренировок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

14.1. Примерный комплекс ЛФК № 1 (строгий постельный режим) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

14.2. Примерный комплекс ЛФК № 2 (расширенный постельный режим) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

14.3. Примерный комплекс ЛФК № 3 (палатный и свободный режимы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

14.4. Примерный комплекс ЛФК № 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

14.5. Примерный комплекс ЛФК № 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

14.6. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в

подготовительном периоде поликлинического этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

14.7. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в основном

периоде поликлинического этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

14.8. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в

поддерживающем периоде поликлинического этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171